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BÉNÉVOLE APPLICATION

 OBJET: DEVENIR VISITEUR BÉNÉVOLE POUR HOSPICE HURONIA

Merci de l’intérêt que vous démontrez en devenant un visiteur bénévole pour Hospice Huronia. Nos volontaires forment la structure de base pour notre organisme. C’est par nos volontaires que nous pouvons servir des gens atteint de maladie grave ou cheminer avec des gens dans le deuil, gratuitement.

Un membre de la famille, d’une congrégation ou d’un autre organisme communautaire nous font connaître les personnes atteintes d’une maladie grave. Un membre de notre personnel visite la famille afin d’évaluer les services requis. Suivant un protocole pré=établi par notre bureau, nos volontaires visitent la famille/le client. Le bénévole désigné visite le client à domicile afin d’aider la personne dans ses routines établies, principalement pour donner un peu de repos à la famille. Notre but est d’établir une relation d’appui entre le client et la famille. C’est la raison pour laquelle nous essayons d’établir un lien assez tôt concernant la maladie du client. Quoique certains de nos volontaires visitent un client pour plus longtemps qu’un an, certaines personnes ne sont référées quand elles sont dans les dernières phases de leur maladie. Dans ces cas, nos volontaires n’ont la possibilité de visiter que pour quelques semaines. Chaque volontaire donne ce qu’il ou elle peut en fait de temps et de disponibilité. Certains visitent une heure par semaine, d’autres peuvent accorder une pleine journée. D’habitude, une relation satisfaisante se développe entre le volontaire et le client

Pour le genre de service livré par Hospice Huronia, il faut un bénévole très spécial. Nous cherchons des personnes sensibles, compréhensives, empathiques qui ne portent pas de jugement, capables d’écouter activement et qui peuvent respecter les choix de vie et l’intimité des gens. Être un visiteur volontaire pour Hospice Huronia peut soulever plusieurs émotions et des situations existentielles. Nous trouvons que les personnes capables de se débrouiller le mieux avec cette tâche difficile sont celles qui sont en paix dans leur état d’âme et qui acceptent leur propre mortalité. Nous accordons beaucoup d’importance à nos bénévoles et nous tentons de leur fournir autant d’occasions d’appui personnel ainsi de formation.

Processus à suivre pour devenir un bénévole visiteur de Hospice Huronia:

  • Remplir et retourner ce formulaire de demande
  • Il faudra deux personnes références
  • Notre bureau communiquera avec vous pour établir une entrevue avant le cours
  • Il faudra une référence policière : Nous vous donnerons une lettre que vous devez apporter chez la gendarmerie locale et un formulaire sera complété. 
  • Compléter une session de 30 heure du cours « Visiting Volunteer Training Session » (en octobre et novembre ou en avril et mai)

Le processus pour devenir un bénévole visiteur de Hospice Huronia peut paraître exigeant mais, il est nécessaire afin de protéger nos volontaires ainsi que nos clients possibles.

Nous vous invitons à signaler nos bureaux au 549-1034 si vous désirez plus de renseignements.

Carol Galbraith
Directrice de la programmation


FORMULAIRE D’ADHÉSION
BÉNÉVOLE VISITEUR DE HOSPICE HURONIA

Certaines questions peuvent paraître personnelles ou privées. Toutefois, cette information sera importante afin de déterminer des assignations qui seront bénéfiques pour tous. Le jumelage de client et volontaire est plus facile si nous connaissons vos intérêts et vos préférences. Cela nous permettra de rencontrer les besoins des personnes cherchant notre service

Votre confidentialité nous est de toute importance. Nous ne dévoilons aucune information à qui que ce soit. Il se peut que nous vous fassions parvenir un bulletin de nouvelles ou un communiqué concernant Hospice Huronia.

Tous les champs puis d'autres travaux (w) et de cellules (c) les numéros de téléphone sont obligatoires.
NOM DE FAMILLE: NOM:
DATE DE NAISSANCE: STATU MATRIMONIAL
TÉLÉPHONE: (h) (w) (c)
ADRESSE COURRIEL (E-mail):
ADRESSE:
VILLE: CODE POSTAL:
PERSONNES À CHARGE ET LEUR ÂGE:
RELIGION: LANGUES PARLÉES:
Possédez-vous un                                        Avez-vous l’usage                           Détenez-vous
permi pour conduire?                 d’une auto?                   des assurances?
Avez-vous des problèmes de santé ou physiques (par exemple, lever, pousser un fauteuil roulant, allergies etc.) qui exigeraient des modifications pour votre bénévolat? 
PERSONNES AVEC QUI COMMUNIQUER EN CAS D’URGENCE
NOM: TÉLÉPHONE:
MÉDECIN DE FAMILLE: TÉLÉPHONE:
ÉDUCATION ET EXPÉRIENCE D’EMPLOI>
(Utilisez le verso si vous avez besoin plus d’espace ou si vous remettez votre résumé.)
 
Formation et education: (inscrire les derniers grades complétés, diplômes, degrés, etc.)
Expérience au travail:
Emploi courrant:
Expérience comme bénévole et service communautaire: (Utiliser le verso si vous avez besoin plus d’espace)
AGENCE: DESCRIPTION DE VOTRE PARTICIPATION: DURÉE?:
Intérêts, passe-temps, habiletés spéciales:
Est-ce qu’une personne proche de vous est décédée récemment? 
 Depuis combien de temps?
Raison pour laquelle le bénévolat pour Hospice Huronia vous intéresse?
Veuillez cocher les différentes sortes de bénévolat que vous pouvez entreprendre
veiller avec des patients
surveiller de la parenté (par exemple des enfants)
simples tâches de confort pour les patients
préparation de goûters légers (par exemple préparer un sandwich pour le dîner)
magasinage.
soin des animaux domestiques
transport des patients
transport de la parenté
compagnonnage
visiter la parenté endeuillée
autres services (spécifier) :   
Seriez-vous prêt à aider dans d’autres domains?Would you be willing to help with any other functions:
travail de bureau Hospice
prélèvement de fonds
bingo.
bibliothèque.
parler en public
autres services (spécifer) :   
Préfériez-vous un client non-fumeur?
Pourriez-vous fonctionner avec un client fumeur? 
Voudriez-vous un engagement régulier?
Combien d’heures par semaines pouvez-vous être disponible? 
Préférez-vous?  les matins. les après-midi. les soirées. les nuits.
IMPORTANT
  • Nous demandons aux bénévoles de s’engager pour 75 heures avec Hospice Huronia après avoir completé leur session de formation.
  • Le coût de formation est de 50$, total deductible des impôts.  Ceci peut être omis dependant de vos circonstances
S’il vous plaît taper votre nom complet et la case à cocher à agir en qualité de la signature électronique.

Je confirme mon identité.
Date de la demande:


FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE POUR BÉNÉVOLES
Instructions:
  • Veuillez ne pas inclure les membres de la famille comme références.
  • Écrivez votre liste ainsi que le moyen de rejoindre les personnes nommées ci-dessous.
  • Veuillez signer la décharge ci-dessous
  • Retournez ce formulaire avec votre formulaire de demande d’adhésion.
FORMULAIRE DE DÉCHARGE POUR PERMETTRE LA DIFFUSION D’INFORMATION

Je, (nom)  donne permission à Hospice Huronia de recevoir l’information provenant des personnes inscrites ci-dessous concernant mes capacities pour devenir un bénévole visiteur.  J’assume la responsabilité d’obtenir une verification policière de la gendarmerie locale.

RÉFÉRENCE  #1:
NOM: LIEN DE PARENTÉ:
TÉLÉPHONE: (dom) (trav) (cellulaire)
ADRESSE:
VILLE: CODE POSTAL:
RÉFÉRENCE #2:
NOM: LIEN DE PARENTÉ:
TÉLÉPHONE: (dom) (trav) (cellulaire)
ADRESSE:
VILLE: CODE POSTAL:

CONFIRMATION DE L'INFORMATION

En remplissant le formulaire ci-dessous, vous confirmez que
les informations que vous fournissez sont exacts.
S’il vous plaît taper votre nom complet et la case à cocher à agir en qualité de la signature électronique..


Je confirme mon identité et l'exactitude de
les informations que j'ai fournies.
Date de la demande:

 Mai Vous désirez imprimer une copie de ce formulaire pour
vos propres dossiers avant de vous appuyez sur le bouton "soumettre".

 

 

 

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